清晨的微风拂过乡村小路，太湖县中医院医共体分院的医护人员早已背着设备走进村落。在这里，高血压、糖尿病不再只是“慢性病”的代名词，而是一张张有温度的健康档案、一次次贴心的上门随访、一套套融合中西医的个性化治疗方案。作为县域医疗健康的“神经末梢”，在县中医院的牵头下，各分院以“两病一体化”管理为抓手，持续推动医疗资源下沉、服务模式创新，逐步走出一条“中西融合、智慧赋能、分级协同、全民参与”的基层慢病防治之路，让健康服务真正下沉到村、入户到人。

县级指导，健全体系，强化协同联动

太湖县中医院县中医院组建了由290名县、乡、村医生构成的家庭医生签约团队，建立“基层首诊、双向转诊”服务闭环。院内专家组负责培训与质控，累计培训基层医师2300余人次，并将“两病”管理纳入分院绩效考核，保障政策落地。

党建引领+数智赋能，山区慢病管理实现“新闭环”

面对地域广、人员分散的实际情况，刘畈乡以党建引领凝聚多方合力，将“两病”管理纳入“我为群众办实事”重点项目，联动乡村两级政府、教育、民政、残联等多部门共同推进。卫生院成立党员工作专班，主动下沉村组，开展健康筛查、随访服务和政策宣传。2025年起，对基础服务包和老年人“两病”黄标患者实行免费体检，吸引大量群众主动签约。设立“两病一体化门诊”，提供检测、评估、指导、随访预约一站式服务。依托“红黄绿”三色动态分级管理和县乡村三级联动机制，实现健康管理不断线、无死角。截至目前，该乡高血压、糖尿病患者规范管理率分别达96.08%和94.35%，群众满意度显著提升。

中西医结合，开出中医特色治疗“组合方”

城西分院依托县中医院优质资源，创新推行“西医控指标+中医调体质”融合管理模式。县中医院专家定期下沉坐诊，在“两病”门诊中引入中药调理、针灸推拿、膳食指导等中医药服务，依据中医辨证施治理念，帮助患者缓解症状、改善体质。同时，严格执行“35岁以上首诊测血压”制度，结合拉网式筛查、老年人免费体检与重点人群随访，实现潜在患者的早发现、早管理。家庭医生签约服务与“两病”管理深度融合，通过定期随访确保“签而有约、约而有效”。辖区“两病”患者血压血糖控制达标率已从不足40%提升至70%以上，群众健康意识从“不知晓”转向“主动问”。

分类服务+温情随访，便民惠民直通“最后一公里”

徐桥分院针对不同人群开展精细化服务：为行动便利者开设“两病一体化专属体检通道”，整合多项检查与健康指导，实现“一站式”便捷体验；对高龄、失能或行动不便的居民，则组织家庭医生携带便携设备上门服务，让群众足不出户享受专业医疗。免费发放血糖试纸，既减轻患者负担，也为村医调整治疗方案提供依据。通过电话随访、外呼系统、定制宣传水杯等方式，开展常态化跟踪与精准健康教育，实现健康服务“全天候在线”。这种“面对面”与“线连线”相结合的模式，切实缓解了群众“看病难、看病远”的困扰。

设备下沉+服务进村，山区履约更贴心

天华分院针对山区居民履约不便的实际情况，组建家庭医生团队，携带眼底筛查等设备深入各村，结合老年人体检与慢病随访，开展集中履约服务，让群众在家门口就能完成重要项目检查，真正实现“服务送上门、健康不出村”。

患者故事：健康，就在身边

刘畈乡洪河村一位70岁老人，2024年在村医引导下签订个性化服务包，及时发现肾病综合征，经治疗后病情稳定。2025年，他主动续签，感慨道：“多亏了这个好政策，让我早发现、早治疗。”

同村另一位77岁老人，2025年上半年出现小便发红，经村医建议签订个性化服务包，查出膀胱恶性肿瘤，及时手术后恢复良好。

城西乡方洲村一位69岁老人，在高血压红标服务包履约时，X光提示右肺占位，随后签约CT检查服务包，最终确诊肺恶性肿瘤，经转诊手术与化疗后恢复良好。

从“治病”到“守健康”：成效初显，未来可期

截至目前，各分院累计管理“两病”患者2万余人，规范管理1.7万余人，规范管理率突破85%，患者血压、血糖控制达标率均提升至70%以上。越来越多居民从“被动就医”转向“主动健康”，健康管理的意识与行为正在乡村悄然生根、蔓延。太湖县中医院医共体分院正以扎实的脚步，推动基层医疗从“以治病为中心”向“以健康为中心”稳步转型，持续书写守护万家健康的温暖篇章。  （朱少岚）