在深化医疗改革进程中，“医疗、医保、医药”三医协同是提升医疗服务质量、优化医保管理效能的关键路径。太湖县医保部门精准施策，通过数据赋能、基金监管、支付改革等多维度协同发力，为医疗机构医保工作提质增效注入了强劲动力。​

数据赋能为医疗机构装上“智慧引擎”。太湖医保部门对医保数据进行全方位、多维度的深度剖析，自2024年起，每月向县卫健委及医共体牵头医院通报基金运行动态及患者外流前20个病种信息，为医疗机构精准匹配医疗资源、提升服务能力提供科学依据，仅2025年已发布各类数据信息22次。2024年将集采工作作为县医保局“书记领办事项”，强化集采数据应用，全程跟踪督导，最大限度保障参保患者用药权益。针对县域内按疾病分值付费（DIP）等支付方式改革数据，医保部门逐人逐机构剖析问题症结，深入定点医药机构开展“点对点”培训，通过精准指导有效推动医务人员从“要我控费”向“我要控费”转变。上半年，县域内就医人次及基金使用量较去年同期分别增长7.14%、9.38%，患者“回流效应”明显，县域医疗服务能力得到进一步提升。

多维监管织密医保基金全链条“防护网络”。近年来，医保部门先后建立完善基金监管例会、派驻督导员、网格化管理及举报奖励等制度体系，落实“每月系统智能监管+每季度病历抽查”机制，多维度、全方位严防医保基金“跑冒滴漏”。依托大数据精准抓取基金使用异常数据，锁定监管重点，为现场检查提供精准指引，让监管更具针对性和实效性。在意外伤害报销、医保发票管理等关键领域，太湖县严格审核标准。通过自建发票查重系统，累计录入发票11.76万张，杜绝了重复报销现象，避免基金损失110万元；现场核查外伤720人次，拦截违规报销 32人次，避免基金损失38 万元；通过病历评审及智能审核发现违规问题2140条，核减违规资金7.8万元。

支付改革撬动医疗机构高质量发展“杠杆支点”。在按病种分值付费政策实施中，落实差异化倾斜政策，充分发挥支付方式的引导作用。对卫健部门评定的重点学科，其医疗费用排名前20%的病例给予分值加成，2021年以来为医共体牵头医院7个重点学科2123个病例倾斜支付307.31 万元，有力推动了重点学科建设，提升了县域疑难病症诊疗能力。为鼓励基层医疗机构 “接得住”小病，对全市遴选的190个基层病种实行“同病同分值同系数”管理，2021 年以来为医共体基层医疗机构倾斜支付322.19 万元，引导医疗资源下沉，促进了分级诊疗格局的形成。自2021年实施医共体与按病种分值付费联动改革以来，连续四年按病种分值付费平均支付率超过97%，支付方式改革的“杠杆效应”持续释放，既减轻了患者负担，又为医疗机构发展注入了活力。（汪朝晖）