县医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，锚定民生保障目标，聚力改革攻坚、服务提质、监管从严、队伍提能，各项工作扎实推进，取得了较好成效，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。

强化待遇保障，增进民生福祉。2025年度城乡居民参保42.21万人，职工医保参保3.83万人，基本医保常住人口参保率109.89%。居民医保支出4.43亿元，职工医保支出1.25亿元。长护险受理评定43人，兑付110人，64.53万元。居民医保、职工医保政策范围内住院费用报销比分别达71.85%、77.80%。强化医疗救助追溯机制，2025年累计给予困难群体追溯救助1006人次，兑付107.07万元。每月将高额医疗费用患者信息推送乡村振兴及民政部门作为预警线索，做到及时预警、提前介入、跟进落实，防止因病致贫返贫现象发生，累计推送数据10232条。

深化改革攻坚，减轻群众负担。2025年落地执行集中带量采购1000余种药品，90类医用耗材，为患者节约资金约6500万元。与县卫健委、县市场局协同推动建立县域中心药房。做实紧密型县域医共体按人头付费总额预算管理，持续推进DIP付费、精神类按床日付费、康复类按床日付费、日间病床按病种付费及慢性病按人头付费试点等改革工作。运用大数据分析医保基金使用及患者外流情况，每月共享至县域医共体，为医疗机构精准匹配医疗资源、提升服务能力提供科学依据，带动县级医院借力长三角医疗资源引进新技术、开展新项目，让群众在“家门口”就近享受优质医疗资源。2025年县外住院基金支出2.17亿元，占住院基金总支出的61.65%，县外住院基金支出占比较上年同期下降3.02个百分点。

创优医保服务，擦亮民生底色。深化医保领域高效办成一件事，全面落实退休“一件事”和新生儿“出生一件事”办理，深入开展生育津贴“免申即享”等服务。2025年“一站式”办理退休人员198人，通过“出生一件事”平台办理新生儿参保425人，生育津贴“免申即享”100人，271.99万元。持续深化“15分钟医保服务圈”建设，完善“基层材料受理系统”，方便群众就近办、一次办。2025年乡村两级受理报销资料1400余人次。全面推进药品追溯码信息采集和应用工作，对18家追溯码上传率偏低的定点药店进行集中约谈，要求限期整改，做到应扫尽扫。线上线下加大医保政策宣传培训力度，提高政策知晓度。2025年开展培训10余场，先后到15个乡镇、5个企业、20余所学校、2个社区及174个村开展宣传活动，发放宣传资料3万余份。

加强基金监管，守牢安全防线。印发《太湖县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，成立由局党组书记和局长任双组长的专项整治领导小组，统筹推进医保基金管理突出问题专项整治工作。相继组织开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠、村卫生室专项检查、夜间突击检查、交叉互查、飞行检查等监督检查，共检查定点医药机构383家，追回医保基金248.57万元，约谈定点医药机构负责人160家，解除医保服务协议10家。向县纪委监委移送问题线索16起；向县公安局移送涉嫌犯罪问题线索2起，立案2起，其中县人民法院刑事判决1起；向县卫健委移送问题线索16起，向县市场局移送问题线索11起。（陈 瑶）