为筑牢医保基金安全防线，太湖医保部门创新实施外伤报销“全流程管控”机制，通过构建“事前预防、事中核查、事后惩戒”的闭环管理体系，实现医保基金监管效能的全面提升，有效遏制基金流失风险。

多维发力，织密事前预防网络。打造“线上+线下”立体化宣传矩阵。线上充分运用短视频平台、政务新媒体等渠道，推出系列政策解读及警示教育片，累计实现1.6万次浏览量；线下开展“医保政策进万家”专项行动，组织基层医保经办培训18场，联合医共体牵头医院开展政策宣讲24次，覆盖参保群众超7500人次。在报销管理上，严格执行“承诺书+风险提示”双告知制度，要求参保人填写《医疗保险意外伤害调查表》，签署《意外伤害报销诚信承诺书》，以法律责任告知强化诚信意识。同时完善制度建设，制定《太湖县医疗保险意外伤害管理办法》《基本医保意外伤害报销调查管理制度》等规范性文件，细化业务操作标准，建立跨部门协同和信息共享机制。今年以来，已有12例参保人主动撤回不合规报销申请，形成良好的基金安全保障氛围。

精准施策，强化事中核查链条。针对大额零星意外伤害报销案件，组建由医保稽核、临床医学等专业人员构成的联合核查专班，联合大病保险经办机构，采取“集中入户核查+集体决策”模式，通过实地勘查事故现场、调取监控资料、询问相关证人等方式，全方位还原意外伤害真实情况。对普通报销案件实施“双随机”电话复核机制，随机抽取核查案件与人员，重点核实受伤时间、地点及原因等关键要素，确保报销合规性。今年以来，已完成96例现场核查工作，发现5条问题线索，成功拦截5例违规报销申请，避免医保基金损失10.51万元。

协同联动，高悬事后惩戒利剑。建立跨部门数据比对机制，主动对接公安、人社、法院等部门，调取交通事故、医疗事故、工伤事故等责任事故数据30余条，与医保报销数据进行深度比对筛查。同时深化“行刑衔接”机制，与公安机关开通快速移送通道，对涉嫌欺诈骗保案件实行“即查即移、快侦快办”。今年已向公安机关移送2起涉嫌他方责任违规报销案件，目前案件正在进一步侦办中，追回违规报销2.42万元。通过典型案件查处形成有力震慑，持续维护医保基金安全运行秩序。（汪朝晖）